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también se encuentra a disposición de los lectores en formatos word Transición entre los modelos psicoterapéuticos en la atención a la deficiencia mental
Javier Rada Ramiro Carmen Miguel Sesma Begoña Forniés Castelar Hilda Wengrower
Los Centros de Día en la Red Pública de Salud Mental de Barcelona En el presente trabajo se pretende detallar una experiencia asistencial en el contexto de una unidad de larga estancia perteneciente a una Institución Psiquiátrica. El equipo terapéutico estaba formado por un médico psiquiatra, dos ATS (Diplomado Universitario en Enfermería) especializadas, dos psicólogas clínicas y ocho auxiliares psiquiátricos. La paciente atendida presentaba un retraso mental leve y manifestaba una sintomatología comportamental severa con la consecuencia de un déficit integrativo en su medio. Desde el primer momento se observó una discreta respuesta a las terapéuticas habituales basadas en intervenciones conductistas y farmacológicas, lo que llevó a dirigir la mirada hacia otros niveles del psiquismo de la paciente y muy especialmente de su dimensión relacional. A partir de ese momento se abrió la posibilidad de un abordaje más complejo, una vez que la paciente pasó a ser contemplada más desde su historia personal como carenciada emocional que desde su diagnóstico clínico como discapacitada intelectual. Esa nueva visión obligó al equipo terapéutico a tomar conciencia de sí mismo como grupo relacional estable en el mundo afectivo de la paciente y a plantear relaciones vinculares diferenciadas que ocupasen un lugar concreto en el vacío de sus déficits psicológicos estructurales primarios. La mejoría evidenciada con este enfoque sistémico permitió plantear una estrategia asistencial mas precisa basada en una psicoterapia de naturaleza no verbal dirigida a mejorar su desarrollo psíquico a través de la toma de contacto con sus necesidades emocionales básicas. En definitiva describimos un proceso asistencial en el que las bases conceptuales se han ido transformando para evolucionar desde un modelo médico tradicional hacia un modelo relacional que sirve de puente hacia otros abordajes que pretenden acercarse a la realidad afectiva de la paciente. Lo acontecido consolida nuestra opinión de que para que exista la posibilidad de que algunos individuos dañados cognitivamente puedan beneficiarse de intervenciones psicoterapéuticas es preciso atreverse a recorrer un camino basado en conocer y compartir otros mundos mentales a los que sólo se puede llegar desde un compromiso de comunicación íntima en estrecha sintonía con su realidad vivencial. Indice temático MOTIVO DE INGRESO PSICOBIOGRAFÍA HISTORIAL MÉDICO HISTORIAL PSIQUIÁTRICO ENFERMEDAD ACTUAL EVALUACIÓN
INTERVENCIÓN
MOTIVO DE INGRESO Mujer de 29 años que ingresó hace cuatro años en la Unidad de Discapacitados Intelectuales del Hospital Neuropsiquiatrico Nª Sª del Carmen de Zaragoza remitida por el Instituto Aragonés de los Servicios Sociales al presentar alteraciones de conducta severas en el contexto de un retraso mental. PSICOBIOGRAFÍA Es la pequeña de tres hermanos que nace en el seno de una familia humilde (su madre es ama de casa y su padre obrero industrial). El embarazo y el parto transcurrieron sin incidencias. La paciente inmediatamente fue diagnosticada como portadora de un Síndrome de Down. Presentó un desarrollo psicomotor retrasado iniciando la deambulación a los tres años y consiguiendo tardíamente el control de esfínteres. Su desarrollo intelectual Fue el típico de un retraso mental moderado (CI 40 según apreciación clínica) recibiendo estimulación cognitiva adaptada desde la infancia. A sus tres años es escolarizada en un colegio de educación especial, donde permanece hasta los 18, para posteriormente pasar a un Centro ocupacional para disminuidos psíquicos. A los 24 años ingresa en una Residencia para Discapacitados Intelectuales Disruptivos dado que presentaba conductas agresivas que no podían ser contenidas en el medio familiar. Socialización Ha estado integrada en dispositivos de educación especial hasta los últimos años, donde ha presentado un pobre contacto relacional con sus compañeros y maestros. Consiguió leer y escribir con dificultades. Temperamento Es descrita como una persona aislada, dependiente, muy celosa, inquieta y llena de miedos. Con el tiempo se fue haciendo más impulsiva, negativista y desafiante hasta que en la pubertad aparecieron ya conductas heteroagresivas hacia sus padres. La situación familiar. Tras el nacimiento de la paciente la madre sufre diversos episodios depresivos ligados a ese acontecimiento. El matrimonio tiene pocos apoyos en sus círculos sociales próximos (De su entorno más íntimo escuchan una opinión que el tiempo convierte en sentencia profética y que está muy presente en la narrativa familiar “No tenía ninguna pena, pues ahora la tiene y bien gorda, rece para que Dios se la lleve pronto”). En esa familia las funciones parentales respecto a la educación de los hijos recae de forma exclusiva en la madre, estando bastante interferidas por la presencia de su situación personal mórbida. Cuando la paciente cuenta con 10 años, el padre realiza una jubilación laboral al presentar problemas cardíacos, de forma que se incorpora de forma más activa en el cuidado de la hija que ya desbordaba a la madre. En general describen un clima afectivo tenso que impide una adecuada nutrición emocional de la paciente que se refleja en una escasa vinculación relacional con la familia salvo con su hermano mayor, circunstancia esta que también se fue perdiendo en el tiempo. Actualmente la paciente es visitada únicamente por sus padres dos veces por semana, ya que los hermanos han dejado de asistir. HISTORIAL MÉDICO Presenta los problemas de salud física que habitualmente padecen los portadores del Síndrome de Down. Enfermedades físicas: posee antecedentes de soplo cardiaco funcional, asma bronquial y epilepsia generalizada. Déficits sensoriales: miopía y disartria. HISTORIAL PSIQUIÁTRICO Desde la infancia ha sido tratada ambulatoriamente por profesionales de la Salud Mental, para hacer frente a un cuadro sintomático basado en impulsividad y miedos inespecíficos. Posteriormente aparecen conductas bizarras y oposicionistas en el contexto de una ambivalencia afectiva que originan problemas en la dinámica familiar e interfieren en su proceso educativo. Todo ello se complica con la instauración en la pubertad de comportamientos heteroagresivos contra la familia que son dirigidos fundamentalmente hacia la madre. Se decide su ingreso en una residencia especializada en Retraso Mental donde tras un período inicial de estabilización hace extensivas esas conductas hacia los compañeros y el personal asistencial. Como consecuencia se hace preciso su internamiento en dos ocasiones en Unidades Psiquiátricas de Corta Estancia de dos hospitales generales de la ciudad, desde donde se decide ante la cronicidad y difícil manejo ambulatorio de los trastornos que presenta derivarla a una Unidad de Larga Estancia Especializada en un Hospital Psiquiátrico ENFERMEDAD ACTUAL La paciente presenta diferentes alteraciones comportamentales que podemos dividir en dos grupos: Conductas disociales o desafiantes: suponen un riesgo a la integridad física del sujeto o su entorno, o una trasgresión de las normas sociales (tirar el mantel de la mesa, agredir a personal o a familiares, incordiar a otros pacientes) Conductas no sociales: supone una interferencia grave del sujeto en la comunidad, limitando sus actividades y el uso de los recursos disponibles (gritos incontrolados, falta de colaboración, pasividad y demanda constante de atención). Las Atribuciones Causales de las mismas pueden ser muy variadas: Trastorno Médico subyacente: debido a las dificultades expresivas es frecuente que en ocasiones la primera manifestación del dolor sea una alteración de conducta. Trastorno Psiquiátrico: en el Síndrome de Down hay que estar alerta a episodios depresivos, pues son muy frecuentes y tienen una sintomatología particular (corta duración, ausencia de acontecimientos vitales asociados, aislamiento social, miedo, pérdida de energía, retardo psicomotor, agresividad, rabietas y reducción del habla) y una vez cumplidos los 35 años estos pacientes desarrollan cambios neuronales característicos de demencia tipo Alzheimer donde los signos prodrómicos aparecerán en forma de cambios sutiles de personalidad y motivación raramente reconocidos (irritabilidad, miedo, debilidad y reducción en el inicio de actividades). Forma expresiva del sujeto: puede tratarse de una forma de comunicación del distrés generado por conflictos intrapsíquicos o ante cambios ambientales (cambio de horario o de cuidador). LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA Análisis funcional: constata la conducta en el entorno natural del sujeto identificando los factores asociados a la misma, lo que nos permite realizar una evaluación periódica para identificar los cambios, su progreso en el tiempo y su asociación con factores ambientales. Objetivos primarios: Determinar los procesos que explican las alteraciones de conducta en RM Identificar las contingencias que mantiene la conducta Identificar los reforzadores involucrados en su mantenimiento Identificar los estímulos precipitadores y las circunstancias ambientales favorables para la aparición de la conducta. Identificar a las personas relacionadas con cada alteración conductual y sus tipos de respuesta. Objetivos secundarios: Proporcionar información importante para el diseño de los planes de intervención. Identificar las conductas apropiadas equivalentes a la alterada Identificar características de los reforzadores de la conducta problema y de la adecuada Identificar características del entorno y disponibilidad para la intervención Identificar las emociones de los cuidadores en relación a esa conducta Identificar el patrón de respuesta de las personas frente a los problemas conductuales Evaluación estandarizada: Son instrumentos para la evaluación conductual del RM que combinan síntomas cognitivos y manifestaciones comportamentales. Hemos usado la Escala de Conductas Anómalas ABC-ECA de Aman y Stewart, que es la más usada universalmente para la valoración de los trastornos de conducta y su variación tras la intervención. Modelos de intervención Enfoque Psicofármacológico Enfoque Conductual. Enfoque Vincular Transaccional Terapia a través de la Danza y el Movimiento ENFOQUE PSICOFARMACOLÓGICO De acuerdo con la psicopatología de base de la paciente se han ensayado diversas pautas medicamentosas que han sido reajustadas en función de la presencia o no de sintomatología sobreañadida, todo lo cual se vehiculiza a través de contenidos comportamentales. Los tipos de medicamentos empleados han sido: antipsicóticos típicos de perfil sedativo, antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, estabilizadores del humor y benzodiacepinas. Evaluación: Discreta reducción del componente impulsivo pese a continuar las disgresiones comportamentales. ENFOQUE CONDUCTUAL Se emplearon las siguientes técnicas: tiempo fuera, refuerzo negativo, refuerzo positivo, modelado, costo de respuesta. Evaluación: Se obtuvo un éxito discreto al disminuir la frecuencia de las conductas anómalas pero no así su intensidad, la cual se mantuvo. Se logró una mejor respuesta en el abordaje de los comportamientos disociales. La economía de ficha se mostró como la estrategia más útil. La principal dificultad fue una escalada simétrica en ocasiones de la conducta agresiva ante los reforzadores negativos. ENFOQUE VINCULAR TRANSACCIONAL Ante las dificultades observadas con los abordajes anteriores nos planteamos enriquecer la intervención basándonos en los fundamentos del análisis transaccional. El Análisis Transaccional es una teoría de la personalidad y de las relaciones humanas basada en el estudio de sus diferentes formas de interaccionar. (Berne, 1975, Harris, 1973). Este modelo sirve para explicar las motivaciones del comportamiento social, el papel de las caricias afectivas en la génesis de la identidad, su influencia en la manera de percibir la realidad (a veces distorsionada), así como las estratagemas relacionales que la perpetúan. Se concreta a través de un diagnóstico operacional basado en el análisis de lo que la manifestación de una conducta estimula en la persona a la que va dirigida. (Por ejemplo, algunas provocan lástima, otras demandan respuestas de control). Partimos de la base de que la motivación fundamental del comportamiento humano es satisfacer sus necesidades básicas de estimulación y de estructura. Es por eso por lo que entablamos transacciones o intercambios comunicacionales con otros. La necesidad de estructura interna tiene a su vez relación con la identidad definida como el espacio donde el sujeto se reconoce a sí mismo de forma estable en lo que se parece y en lo que se diferencia de lo que le rodea (“ es lo que puedes decir que eres considerando lo que te dicen que puedes ser”). La identidad se construye a través del reconocimiento en los entornos primarios por el mero hecho de existir, por lo que hacemos y por lo que somos. Esta necesidad de reconocimiento se satisface con las caricias afectivas. Entendemos por caricia cualquier comportamiento que supone para el que lo recibe un estímulo, una valoración o una expresión emocional que lleva el mensaje implícito “Yo me doy cuenta que estas ahí “ Las caricias pueden ser positivas, como es el caso de alabanzas y expresiones de aprecio, o negativas, como son los juicios y devaluaciones. Pueden ser incondicionales, cuando se dan por el mero hecho de existir y por lo que se es, y condicionales cuando se dan y reciben por lo que hacemos. Dado que son necesarias para satisfacer las necesidades de estructura y reconocimiento, la regla básica que funciona en las relaciones interpersonales es: más vale una caricia negativa que ninguna (esto es lo que explica la existencia de comportamientos transaccionales complejos). Así, en el proceso de desarrollo el niño tiene necesidades y deseos o siente emociones que expresa activamente. Si esas necesidades y deseos se ven satisfechos o la expresión de sus emociones y sentimientos reciben la atención, el apoyo o la aceptación del entorno social, el niño decide adoptar una creencia básica sobre sí mismo y sobre los demás que podemos enunciar como Yo soy valioso – Tu eres valioso. Esa actitud básica es una forma profunda de afrontar las relaciones desde la percepción del ser y por lo tanto con independencia del estado de ánimo, de la manera de pensar o de la manera de actuar de uno y otro. Si las necesidades y deseos no se ven satisfechos o la expresión de sus emociones y sentimientos no reciben la atención, el apoyo o la aceptación del entorno social, el niño decide ensayar nuevas formas de expresión y de comportamiento que le proporcionen la atención que requiere y las caricias que necesita para sobrevivir. En este proceso el niño adopta unas posiciones existenciales adaptativas para la supervivencia distintas al Yo soy valioso – Tú eres valioso, de forma que establece una forma de percibirse así mismo y a los otros en la relación que le permiten sobrevivir, consiguiendo de forma manipulativa la atención que precisa. Puede construirse por ejemplo una posición básica Yo no soy valioso- Tú no eres valioso, generándose los llamados racket (extorsión de caricias) en donde se establecen pautas transaccionales repetitivas en la que se intenta captar al otro para que suministre caricias desde posiciones de codependencia acopladas en las que obtiene un sentimiento de seguridad inestable (generoso inefectivo –controlador ineficaz) Si la extorsión de caricias fracasa se crea un juego psicológico donde se intenta ilusoriamente reproducir las relaciones con alguien del pasado y conseguir las caricias y la estructura que no se consiguieron en ese momento. Esos juegos implican un cambio en las posiciones básicas de las personas implicadas donde los roles de víctima y salvador se intercambian por el de perseguidor y perseguido, retornado al inicio al verificar el fracasado intento de lograr en el presente afectos buscados en otro tiempo y cerrando el circulo al confirmar sus carencias. Conocer todo esto permite comprender una dinámica transferencial, analizar los fallos en la identidad y diseñar intervenciones terapéuticas proponiendo alternativas transaccionales más conectadas con la realidad actual que sirvan para compensar el déficit intrapsíquico. En este caso creemos que la paciente no pudo construir una identidad autónoma debido a sus carencias orgánicas y al deterioro de sus relaciones significativas primarias, por lo que su programación individual tiende a estructurar las transacciones de modo que las caricias que se intercambian procuren confirmarla. Se encuentra en definitiva en un estadio de desarrollo inmaduro percibiendo los hechos de forma distorsionada para que encajen en un marco de referencia construido en la infancia que le sirve para explicarse situaciones que pertenecen al presente (comportamiento automático o impulsivo, y estableciendo una relación con los otros bajo el signo dependencia). Pensamos que desde una posición relacional básica derivada de una identidad deficitaria (Yo no valgo) demanda activamente caricias afectivas cuyo signo oscila alternativamente siendo: Negativas: aquí la digresión origina una respuesta de castigo que le ofrece una seguridad desde la confirmación de su estructura Positivas: cuando establece un juego psicológico con otro reviviendo así en una relación significativa del pasado en donde busca caricias que no se obtuvieron en ese momento. De esta manera entendemos que la paciente construye una propuesta relacional basada en los síntomas, de forma que usa la conducta como fuente de identidad («hoy no he tirado el mantel” “he comido con todos” “no he pegado a la mamá”) . Todo ello nos lleva a planificar un trabajo reflexivo que permite al equipo asistencial establecer una organización basada en la distribución asimétrica de roles, lo que permite plantear un juego relacional con la paciente donde exista una figura referente encargada de manejar los contingentes asociados a todas sus conductas ya sean adaptadas o disruptivas, mientras que el resto del equipo reduce su nivel de expresividad emocional, devolviendo respuestas cargadas de neutralidad afectiva como contestación a los comportamientos de la misma. Se pretende instaurar un vínculo a través de una figura de apego en donde pueda encontrar un soporte afectivo en su búsqueda interminable de una valoración y un reconocimiento de sí misma que no es capaz de darse. Evaluación: Con este abordaje creemos que la paciente obtuvo un mejor control de sus problemas de conducta y una mejor integración en las actividades de grupo. Gracias a ello se pudo ahondar en el intercambio de caricias afectivas incondicionales más reparadoras de la estructura identitaria. Pese a todo observamos que esa pseudoidentidad establecida no se sostiene cuando desaparece la figura del referente reapareciendo la problemática anterior. De todas formas, a lo realizado en esta etapa le damos el valor de haber contactado con una necesidad básica de la paciente y por ende abrir la puerta a otras intervenciones basadas en terapias emocionales no verbales, con el posible objetivo de implicar a medio plazo a elementos familiares en el desarrollo de las mismas. ENFOQUE EMOCIONAL (Terapia a través de la danza y el movimiento) En esta sección describiremos el trabajo llevado a cabo, seguido de una exposición sucinta de algunas de las teorías y conceptos básicos que constituyeron el marco de referencia empleado. Ayudando a crecer El primer objetivo planteado, a partir del cual hemos desarrollado la intervención, fue el establecimiento de una relación de confianza. La paciente, Marga (nombre ficticio) era una persona que mantenía distancia en la relación interpersonal, la cual se manifestó incluso espacialmente: su condición para acceder al trabajo era estar ella fuera de la sala y la terapeuta dentro de la misma. A fin de comenzar una relación, la terapeuta aceptó la expresión no verbal, y utilizó dos aros para delimitar claramente estos espacios y formular así simbólicamente su comprensión y aceptación de la necesidad de Marga. Así, la puerta de la sala permanecía abierta y servía de línea divisoria entre los dos espacios, el pasillo, donde se situaba Marga dentro de su aro y el interior, donde estaba la terapeuta, cada una en un aro. La prioridad entonces era que ella entrara en la sala y que la puerta permaneciera cerrada, siendo este el marco para crear el espacio potencial (Winnicott, 1971), donde poder desarrollar la relación que propicie la capacidad de juego, la simbolización y todos los aspectos básicos que se trabajan en esta terapia. Experimentando con diversos objetos, se buscó un nexo de comunicación entre las dos, siendo el globo el accesorio que Marga prefirió. Se estableció un ritual de juego con éste, con una secuencia de movimiento acompañado de una canción que surgió de la paciente. Este ritual dio estructura, seguridad y conciencia del aquí y ahora, respetando el deseo de la paciente de mantener la distancia y los límites claros. Buscando la forma de entrar en la sala, intentando reducir las interferencias ambientales que entorpecían la realización de las sesiones y persiguiendo el objetivo principal, la terapeuta planteó un nuevo juego que seguía manteniendo la distancia entre las dos pero permitía avanzar hacia un espacio común compartido: llevando un elemento nuevo (papeles de colores), que extendidos en el suelo con la idea lúdica de que ambas eran dos trenes, cada una en su propia vía, Marga entró en la sala y así poco a poco se llevó a cabo una exploración del espacio. Durante el proceso terapéutico, y debido a estresores ambientales, se produjeron retrocesos o estancamientos, apareciendo conductas agresivas y oposicionistas que hicieron necesario volver a retomar la dinámica de la distancia por medio de los aros. Restablecer de nuevo la confianza, supuso recuperar algo que ya se había establecido y avanzar en otro aspecto importante: Marga cerró la puerta de la sala y no volvió a interrumpir las sesiones saliendo varias veces al baño como había hecho hasta ahora; el espacio transicional y la confianza en la terapeuta se estaban consolidando. Esto se siguió desarrollando al pasar a hacer un mayor uso del espacio de la sala por medio de la locomoción. De manera espontánea surgió el correr por toda la sala sin dirección concreta, de forma rápida e intensa, a la vez que iba marcando el ritmo con las manos en los diversos elementos de la sala (mesa, pared…) contactando con ellos y conociendo el espacio del encuentro. Como la madre que cuida de su bebé y lo detiene para que no se lastime, se añadió al juego la palabra “stop” para detener la carrera y reiniciarla después de contar hasta tres. De esta manera se le ayudó a adquirir conciencia del cuerpo en movimiento y en quietud, a establecer límites corporales y añadir otro aspecto a la relación. Esta nueva acción quedó fijada pero en intensidad más moderada y sirvió para introducir un nuevo juego: el pilla-pilla con todo lo que implica a nivel emocional de reconocimiento y cuidado; paralelamente se unió el juego del escondite; de esta manera el proceso iba avanzando hacia una mayor interacción, aumentando la capacidad de Marga de percibirse a sí misma como participante activa de una relación en la que se da y se toma. Con el desarrollo del proceso la comunicación se hizo más cercana e íntima. Surgió un modo de contacto diferente, experimentado como algo nuevo en Marga, distinto de las caricias afectivas condicionales del enfoque vincular transaccional según el cual se dan y se reciben por lo que hacemos. Este contacto que fue aumentando culminó durante una sesión en un abrazo que Marga dio a la terapeuta a la vez que susurraba al oído las canciones que sonaban, permaneciendo así largo tiempo. Podríamos hablar del abrazo que se produce entre una madre y su bebé, con la respiración sincronizada en el suave balanceo producido por un arrullo; el tono muscular y el uso del peso se mostraron diferentes al modo habitual de Marga de presentarse en sus intercambios relacionales. Pasaron a ser caricias afectivas incondicionales que se dan por el mero hecho de existir y por lo que se es... Se buscó el “acuerdo tónico”: el niño encontrará inicialmente al otro y especialmente a su madre o sustituta en un nivel de organización tónico-emocional. Encontrar al otro es, a este nivel, encontrar una sensación táctil, pero de manera muy especial encontrar un contacto con el movimiento del otro, con la organización tónica de otro ser viviente. La vivencia simbólica más profunda a ese nivel es el balanceo lento y continuo entre dos o por pequeños grupos (Lapierre y Aucouturier, 1985). La piel es el saco que contiene y retiene lo bueno y lo pleno que los cuidados maternos han acumulado en él; es la interfaz que marca el límite con el afuera y lo mantiene en el exterior; es un lugar y un medio primario de comunicación con el prójimo y de establecimiento de relaciones significantes (Anzieu, 2003). A través de una pelotita de masaje Marga experimentó el placer del contacto con su propia piel, dando y recibiendo. De una manera simbólica se creó la situación en la que ella se pudo abandonar al placer de recibir pasivamente, confiando al otro su equilibrio. Creación de un espacio transicional y desarrollo de la capacidad de jugar En el trabajo con Marga partimos de la idea que por diversas circunstancias ella no ha internalizado de manera satisfactoria una figura materna y sus cuidados. Siguiendo a Winnicott, quien establece una analogía entre la relación materno-filial y la relación psicoterapéutica, se ha intentado promover una relación de confianza y un espacio de encuentro (Winnicott, 1971) en el cual las manifestaciones no verbales fueron el medio privilegiado de la comunicación. El juego y la actividad creativa-expresiva por medio del movimiento constituyen no sólo un medio para establecer un vínculo, sino que además permiten integrar tanto el crecimiento físico como el psíquico. Se produce un dominio tanto de situaciones como del propio cuerpo; sentir que se domina el cuerpo es algo muy básico para el sí mismo (Erikson, 1970); Stern, 1993). En DMT el paciente va experimentando esto a través de parámetros básicos en la existencia: espacio-tiempo, gravedad-impulsos.... El punto de partida de la terapeuta es la acción, la calidad de movimiento y la emoción del paciente; e inicia un juego conjunto. “La psicoterapia se da en la superposición de dos zonas de juego: la del paciente y la del terapeuta, está relacionada con dos personas que juegan juntas”, en DMT esto adquiere una manifestación casi concreta (Winnicott, 1971:80). Winnicott establece que la persona que toma a su cargo el cuidado del niño debe adaptarse a las acciones de juego de éste y percibir cómo reacciona ante sus intervenciones. También otros autores describen la búsqueda que hace el infante de una distancia óptima de su cuidador-a, que ofrece la posibilidad de percibirla-o cerca sin vivirlo como una invasión (Mahler, Pine y Bergman (1975); Diamond, 2001). En la terapia Marga fue ayudada a establecer o recuperar una relación de confianza y creamos un espacio compartido. Una vez la paciente siente seguridad puede comenzar a separarse del danza movimiento terapeuta , para que en ese espacio creado por los dos, pueda seguir su proceso de desarrollo. Cuanto más desestructurado esté el paciente, mayor será la necesidad de comenzar el trabajo desde una fase vital temprana, más la necesidad de lograr el “acuerdo tónico” de una relación materno-filial normativa y crear simbólicamente situaciones de esa etapa. Se irá progresando hasta llegar a afianzar su confiabilidad y autonomía siendo capaz de trasladar estas experiencias fuera de la terapia, saliendo progresivamente de esa simbiosis tónico-afectiva con la “madre-terapeuta”. Establecer la relación de confianza, la creación de un espacio transicional, y la capacidad de jugar fueron objetivos principales. La DMT basándose en Winnicott, no sólo se propone crear un marco en el cual favorecer una relación “suficientemente buena” que simbolice la relación de la díada materno-filial, sino que también apela a las partes sanas de la personalidad del paciente. La terapeuta está atenta a los diferentes ritmos utilizados, las tensiones musculares, las partes del cuerpo que se mueven y las que permanecen en quietud y los afectos o emociones que van surgiendo, respondiendo a cada paciente según su particular configuración de movimiento. Los sentidos de la persona se abren a los ritmos, las tensiones musculares, las partes del cuerpo detenidas y las empleadas, y los efectos o emociones correspondientes. Se responde a cada paciente según su particular configuración del movimiento. Hay una línea muy fina entre la empatía kinestésica y la imitación a nivel de movimiento. La imitación implica la duplicación de la forma externa del movimiento sin el contenido emocional que existe en la dinámica y en la sutil organización del movimiento. Responder al movimiento con formas similares disipa el sentimiento de separación, mientras una lucha de palabras lo acrecienta. La empatía significa compartir la esencia de las expresiones no verbales, lo que da como resultado la “comunicación directa” (Chaiklin y Schmais, 1979: 22-23). Otras áreas concomitantes de trabajo han sido: Imagen corporal “Desarrollar una conciencia corporal que le dé más autonomía y dominio sobre su cuerpo, para tener un sentido más claro de su propio yo, y de esta forma ser capaz de relacionarse con el mundo y los demás de otra manera. En la persona retrasada en su desarrollo cuyo nivel de pensamiento se queda en el nivel sensorio-motor o pre-operacional, el cuerpo constituye la fuente principal de aprendizaje y experimentación” (Reese, 1988:115). Los calentamientos con base en una simple coreografía pueden ayudar en la configuración de la imagen corporal y a desarrollar un nivel más alto de sincronía consigo mismo y con el otro. (Schilder, 1988; Stanton Jones, 1992). Hay una estrecha relación entre los cambios posturales, la vivencia del propio cuerpo en una relación y el sentido del sí mismo. No sólo el aprender un movimiento es lo que conduce al cambio. El cambio tiene lugar cuando el paciente está listo para permitirse a sí mismo experimentar la acción en su cuerpo: “Sólo cuando una persona está preparada para ello adquirirá significado para ella y efectuará un cambio en su imagen corporal (...), puedes decirle a alguien que levante los brazos, pero hasta que no lo sienta dentro de sí no conseguirás un impulso auténtico en su cuerpo” (Chaiklin y Schmais, 1979: 30). Desarrollo de la simbolización El movimiento en la DMT se considera no sólo parte de las funciones yoicas, sino que también se admite su carácter de comunicación simbólica en diferentes niveles de conciencia, por lo cual el paciente puede expresarse, experimentar algo, recordar y volver a representar. Por medio de la interacción en el grupo con otros participantes, o en un marco individual, el paciente puede expresar problemas, tensiones, y miedos, y tiene la posibilidad de tomar conciencia de sus sentimientos durante las sesiones. La DMT se propone: facilitar la expresión de sentimientos, conflictos y pensamientos; favorecer la integración entre las manifestaciones verbales y las gestuales; ampliar los recursos de comunicación. Además, el movimiento es conceptualizado como una necesidad básica (Lapierre y Aucouturier, 1980) o pulsión, y simultáneamente un medio de control de la misma (Mittelman, 1957 en Stanton Jones, 1992). A lo largo del proceso la paciente ha manifestado aspectos de diversas etapas y sub-etapas libidinales. El movimiento nos ha servido para ver cuál de ellas prepondera y cómo relacionarnos con ella, “sintonizando”, adecuándonos a ella. Parecía que estuviera ocupada en el establecimiento de relaciones o vínculos, que se manifiestan con dinámicas de acercarse-separarse, aferrar-soltar, en diferentes etapas de la vida; esto quedó también reflejado en las sesiones, en la evolución y cambios que realizó en el manejo de las distancias, el contacto y la acción. Hemos comentado cómo en las sesiones Marga ha pasado del plano vertical al sagital 1 ; el niño (y la paciente) conforme aprende a controlar la dimensión hacia delante-atrás, no sólo le encanta correr delante de su terapeuta, sino también escaparse de ella, (pilla-pilla, escondite...). Marga expresó en estos juegos sus ansiedades y ambivalencias con respecto a la relación. La madre-terapeuta jugó manifestando el deseo de estar con ella y también la inició en las acciones de detenerse y continuar según unas normas de seguridad y trabajando sobre el dominio de la motricidad. La paciente fue aprendiendo a controlar el tiempo, disfrutó con el juego de detenerse-seguir, de disparar, levantarse, seguir avanzando y experimentó una relación segura que la contuvo. Síntesis Para el paciente con alteraciones de conducta en el contexto de un retraso mental, la DMT puede llegar a producir cambios en su comportamiento y en su desarrollo suspendido. La expresión simbólica a través del movimiento y la danza da lugar a que pensamientos, imágenes y sentimientos surjan de un modo que se les pueda hacer frente con menor dificultad. Los impulsos perturbadores se pueden controlar y neutralizar; tratar las etapas psicosexuales que están sin resolver por medio del movimiento ayuda a la integración psicofísica del paciente. Estabilizar los límites corporales e integrar la imagen corporal hace sentirse al paciente mas completo y seguro. La relación de confianza y el desarrollo del vínculo se consolidan avanzando por las diferentes fases, con la esperanza de que este trabajo cumpla el propósito de implicar a medio plazo a otros elementos familiares. Un movimiento tiene lugar y pasa, pero la experiencia permanece y es recordada en el cuerpo a lo largo del tiempo, se integra en un ser corporal completo. Conclusión El núcleo común que de algún modo subyace en la base de las diversas terapias aplicadas tiene que ver con el concepto de espacio transicional de cuidados que procede de la teoría de Winnicott de objetos y espacios transicionales. Para alguien cuyas dificultades provienen del vacío de quien no ha tenido una relación de apego (Bowlby, 1998) y con carencias cognitivas genéticas, se hace necesario otro tipo de acercamientos. Desde el momento que dentro de un colectivo numeroso le hemos identificado como un individuo y hemos cambiado la “mirada”, hemos iniciado una relación. La paciente intuye ese espacio que empieza a existir, donde se construye una relación fiable que le permite avanzar y retroceder, aprende a “apegarse”. El inicio de los apegos lo realizó con diferentes personas, pero independientemente de ellas, aprendió una función, percibió que tiene un lugar en el mundo y que puede engancharse y desengancharse de las propias personas desde el reconocimiento de su propia existencia. Al principio este proceso se desarrolló de manera muy conductual, pasando después por las caricias afectivas y llegar a lo más puramente emocional a través del cuerpo. Una de las necesidades básicas es el desarrollo intelectivo, pero sin haber construido unas bases afectivas sólidas no es posible la relación con el otro ni por supuesto con uno mismo. Patologías que llevan implícitos déficits intelectivos no por ello están exentas de dificultades emocionales a las que hay que llegar por caminos terapéuticos multidisciplinarios o integradores de perspectivas diversas. Referencias Anzieu, D. (2003). El yo- piel . Madrid: Biblioteca Nueva. Berne, E. (1975). Análisis Transaccional en psicoterapia. Buenos Aires. Editorial Psique. Bowlby, J. (1998). El apego (El apego y la pérdida-1). Barcelona: Ed Paidós. Chaiklin, S. Schmais, C. (1973). The Chace approach to Dance Therapy. En P. Lewis Bernstein. (comp.): Eight Theoretical Approaches in DMT. IOWA, Kendall/Hunt. 15-30. Diamond, N. (2001). Towards an interpersonal understanding of bodily experience. Psychodinamic Counselling. 7 (1), 41-62. Harris, T.H. (1973). Yo estoy bien – Tú estás bien: Guía practica de Análisis Conciliatorio. Barcelona: Ediciones Grijalbo. Lapierre, A. y Aucouturier, B. (1980). El cuerpo y el inconsciente en educación y terapia. Barcelona: Editorial Científico Médica. –––. (1984). Simbología del movimiento . Barcelona: Editorial Científico Médica. Mahler, M. Pine, F. y Bergman, A. (1975). The Psychological Birth of the Human Infant. Londres: Hutchinson. Reese, B. (1988): From enactment to symbolization: Movement psychotherapy with a mentally retarded/psychotic young adult. Pratt-Institute-Creative-Arts-Therapy-Review . Vol. 9: 14-28. Salvador, L., Novell, R. (2002). Guía Práctica de la EVALUACION PSIQUIÁTRICA en el RETRASO MENTAL. Madrid: Aula Medica Ediciones. Stanton Jones, K. (1992). Movement and meaning. En Dance Movement Therapy in Psychiatry. Londres, Routledge: (59-80). Winnicott, D. (1979). Realidad y juego. Barcelona: Gedisa. Notas 1 Este plano añade a la verticalidad que se logra al ponerse de pie, el avance o retroceso en el espacio. |
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