| Este artículo
también se encuentra a disposición de los lectores en formatos word Una experiencia de DMT con un niño con trastorno multisistémico del desarrollo
Olga Villena Fresquet
Categoría diagnóstica Antes de entrar en materia, me gustaría poder clarificar la terminología que voy a utilizar en mi artículo a fin de evitar confusiones. Desde que Leo Kanner describió la características del autismo en 1943, se han sucedido algunas escalas diagnósticas de evaluación, como son la CIE-10 o el DSM (en sus diferentes ediciones). Aun así, estas escalas a veces se hacen insuficientes cuando a lo largo del tiempo surgen y se detectan más “variaciones” del trastorno descrito por Kanner. De este modo, hay cada vez más profesionales en el mundo de la psicología y psiquiatría infantil que prefieren hablar de niños con trastornos de la relación y la comunicación 1 . La gravedad de la afectación de estos niños iría desde el autismo comúnmente conocido, a niños con un funcionamiento mental autista (funcionamiento que repercute en su sociabilidad, aprendizaje y capacidad de comunicarse), pero que pueden evolucionar favorablemente al contrario de lo que ocurre con los niños autistas. En este caso es cuando hablaríamos de niños con trastorno multisistémico del desarrollo. Este término intenta redefinir el diagnóstico, pronóstico y por tanto tratamiento en estos casos. Así, se habla efectivamente de que hay un deterioro significativo, pero no una falta completa de la aptitud para comprometerse en una relación emocional y social con las personas cercanas. Igual que en los casos de autismo, existe un deterioro significativo de la formación, mantenimiento y/o desarrollo de la comunicación (gestual y preverbal así como la simbólica verbal y no verbal). Finalmente, existe también una disfunción significativa del procesamiento de algunas sensaciones que incluyen la reactividad excesiva o insuficiente a las sensaciones y la planificación motriz. Dentro del trastorno multisistémico existen tres patrones de funcionamiento: PATRON “A” Los niños de este patrón viven a la deriva y sin poderse relacionar la mayor parte del tiempo, con severas dificultades para un desarrollo del movimiento eficaz y con una finalidad. Presentan afecto chato, inapropiado o no modulado, un alto grado de conductas de auto estimulación y conductas rítmicas. Son hipotónicos y tienden a no reaccionar a las sensaciones. PATRON “B” Estos niños se pueden relacionar de forma intermitente y son capaces de gestos intencionados. Su afecto parece accesible pero es efímero, con pequeños momentos de satisfacción o placer. Suelen disfrutar con una actividad repetitiva o perseverativa con los objetos y suelen ser rígidos, reaccionando con intensidad a cualquier cambio. Están algo mas organizados que los anteriores, como “A”, el niño que describiré. PATRON “C” Estos niños suelen presentar un sentido más consistente en la forma de relacionarse con su entorno. Son más reactivos, incluso cuando presentan actitudes de evitación (alejamiento, rechazo, oposición) o rigidez. Pueden tener momentos de relación cálida y agradable, vinculándose con mayor consistencia que los anteriores y saben emplear gestos sociales simples. Suelen ser resistentes a los cambios y persistentes con algunas conductas y objetos. Saben emplear algunas palabras y frases de forma simplificada y copiadas. Son muy sensibles a estímulos sensoriales. Información de identificación “A” el caso que nos ocupa, es derivado por la escuela en noviembre del 2003, cuando cuenta con tres años de edad. Desde el mes de octubre del mismo año recibe tratamiento en el Centro de Desarrollo y Atención Precoz de Reus dos veces por semana. La demanda por parte de la escuela es bastante clara: establecer algún vínculo con A, que le ayude a él y a las personas que le rodean a interactuar y relacionarse. Coincidimos con el personal profesional de la escuela en que el tratamiento debe adoptar una perspectiva evolutiva que permita al niño re-hacer un recorrido progresivo partiendo del descubrimiento y disfrute de las experiencias y sensaciones corporales en relación, para poder comunicarse con el otro como sujeto. En las primeras observaciones el niño presenta un retraso considerable, equiparable al estado evolutivo de un niño de no más de 18 meses: verborrea ininteligible, lleva constantemente objetos a la boca, no controla esfínteres, capacidades de atención y concentración nulas. Apenas establece contacto ocular con el otro, no busca la aproximación ni la relación, no conoce ni diferencia las partes de su cuerpo, no se reconoce frente al espejo. En su motricidad tiene preferencia por el gateo, se desplaza por la sala de ese modo, su caminar es inestable y a menudo lo hace de puntillas. Observo que el aspecto más preservado en su desarrollo es el sensorio-motor. Paralelamente advierto que la figura de la madre es un buen referente para “A”, éste la reconoce como figura afectiva y que ofrece cuidados. Veo en eso un buen punto de partida, hay una buena internalización de la figura materna que quizás ayude al establecimiento de una relación satisfactoria con otro adulto (Erikson, 1970; Winnicott, 1979). Objetivos iniciales Después de cuatro sesiones de observación, comienzo a plantear los objetivos a partir de los cuales girará mi intervención. Éstos se centran principalmente en dos áreas que, a mi entender, son las que hay que priorizar puesto que son las más afectadas y, al mismo tiempo son las áreas sobre las que se podrán construir posteriormente otras áreas del desarrollo evolutivo. Estas serían el área de habilidades sociales y el área de habilidades de comunicación. Dentro del área de habilidades sociales, los objetivos que planteé fueron: - Establecer una relación eficiente de vínculo e interacción recíprocas. - Comprender y compartir estados atencionales. - Compartir-atribuir emociones. - Atribuir-transmitir deseos e intenciones. Estos objetivos se plantean y se llevan a cabo teniendo en cuenta una cierta prioridad. Así, el primer objetivo se presenta como el más importante, el general, a partir de éste se intentaran alcanzar los siguientes. De este modo en una primera etapa lo “único” que pretendo es potenciar cierto vínculo entre A y yo misma, buscar una forma de comunicación válida y mínimamente comprensible para los dos. Como se ve, empiezo mi trabajo desde la construcción del vínculo, es decir, desde lo más primigenio, básico y fundamental en el origen de las relaciones humanas. En el área de las habilidades de comunicación, los objetivos planteados fueron:
Estos objetivos también se plantean en orden prioritario, y no se pone en marcha el siguiente hasta que el anterior está bastante consolidado. También en este caso me remito a los orígenes del desarrollo de la comunicación, a lo más primario. En ambas áreas se trata más que de reconstruir, construir los cimientos del desarrollo evolutivo que por alguna razón, no se habían formado o lo habían hecho de una forma muy lábil (Kalish, 1977). En relación con esto último, me interesó plantear y trabajar también el objetivo de ayudar a “A” a formarse una imagen corporal. Es decir, ayudarlo a construir una imagen corporal desfragmentada, a sentir los límites corporales, dónde empieza y termina su cuerpo, dónde empieza y termina el cuerpo del otro, el cuerpo de los objetos, ayudarlo a acotar su espacio personal en relación con el espacio que le rodea. Como profesional, planteo objetivos también para mí misma, y estos son:
El primer objetivo hace referencia a una característica clara del trabajo psicoterapéutico en DMT, donde a pesar de que las palabras tienen cabida, intentamos llegar al otro a través de la acción corporal y lo que ésta nos transmite (contratransferencia somática). En el caso de niños como A esto adquiere mayor importancia. Tener muy presente el segundo objetivo me hizo ser consciente en todo momento de que el protagonista de las sesiones era A, y que yo sólo debía acompañar, estar presente y contener. Cuando fuese yo quien presentase alguna propuesta, ésta debía estar claramente relacionada con las preferencias del paciente, y con sus propias capacidades evolutivas: emocionales, psicofísicas y cognitivas. En cuanto al tercer objetivo, aunque yo era una observadora que intentaba participar de las actividades de A, entrar en su juego o simplemente poner voz o palabras a lo que pasaba, lo que sucedía en la sesión era creado por A. Él era el creador y yo la espectadora que intentaba entender lo que pasaba y comunicárselo. Poder llevar a cabo el cuarto objetivo fue para mí ciertamente delicado y sutil, pues un acercamiento demasiado cercano y vivido como intrusivo, podía retraer o alejar aún más a A, y un acercamiento poco perceptible podía no llegar suficientemente al niño, con lo cual a lo largo de cada sesión debía ser muy cuidadosa y encontrar los momentos oportunos para aproximarme físicamente a él. Finalmente el último objetivo ha sido básico e imprescindible a fin de conseguir cierto éxito terapéutico. La implicación de todas las personas significativas para A en el trabajo que se realiza en cada uno de los espacios, ha sido decisiva para su buena evolución, y ha permitido que cada profesional conociera el trabajo del otro y se establecieran pautas de intervención conjuntas. Por lo que hace referencia a la familia, planteo entrevistas periódicas en las que ir compartiendo dudas, responiendo a preguntas y proponiendo estrategias, así como poder ir haciendo un seguimiento de las revisiones desde el Servicio de Neuropediatría del hospital local. A nivel interdisciplinario, se proponen reuniones trimestrales con la escuela y con el EAP (Equipo de Atención Psicopedagógica del Departament d'Ensenyament). Estrategias Para poder llevar a cabo los objetivos anteriores me ayudé de una serie de estrategias, varias de las cuales se desprenden directamente de los objetivos planteados, presentaré algunas de ellas. Interacción
Anticipación
Flexibilidad
Comunicación y lenguaje
Comunicación y simbolización
Conceptos teóricos y técnicas I. El aporte de Marian Chace M. Chace es una de las fundadoras de la Terapia a través del Movimiento y la Danza, algunas de sus ideas han sido básicas en el trabajo con A. (Chaiklin y Schmaiss, 1979). 1. Acción corporal. Como apunté más arriba se parte de una visión holista cuerpo-mente. Partimos del cuerpo, de sus formas, posturas, movimiento, de la respiración, del tono muscular, etc., para poder entender qué o quién lo mueve, y porqué lo hace de ese modo. Es decir: buscamos la motivación, la función que esa expresión tiene, la configuración psicofísica que la constituye. En la DMT las manifestaciones no verbales de las personas son un pilar de la evaluación de las necesidades, la planificación del tratamiento e intervención. Ello comporta la observación detallada del paciente, espejear su movimiento (moverse como él, intentar respirar y sentir como él para poder empatizar y conocerle mejor, en realidad no sólo se está reflejando el movimiento del paciente, sino que el terapeuta está entera y activamente en un diálogo tónico con él) y favorecer el grounding (enraizamiento) es decir, favorecer la conexión con el aquí y ahora, para promover en el paciente el contacto con la realidad, con el mundo que le rodea, lo cual no se da en personas con autismo. Esto puede conseguirse siguiendo el ritmo de una música con los pies, golpeando el suelo con los pies, lo cual activa las terminales nerviosas situadas en esa zona, estimula la circulación sanguínea, activa la parte más distal del cuerpo y permite poder seguir un ritmo común con otra/s persona/s. También constituye vivencial y simbólicamente una experiencia de relación de cuidado primaria (Stern, 1991, Stanton Jones, 1992) 2. Relación Terapéutica. En DMT se concibe la relación terapéutica como un espacio transicional , en el que se da la posibilidad de establecer vínculos creativos entre el mundo interno y la realidad externa, entre paciente y terapeuta. (Winnicott, 1979). Los términos de transferencia y contratransferencia provinentes del psicoanálisis también forman parte del mundo teórico de la profesión. Es por este motivo que no sólo estamos atentos a lo que el paciente proyecta en la terapeuta, también a lo que este hecho produce en el profesional y qué hace éste para retomarlo y reconducirlo. II. Encuadre, estructura o setting Al igual que en psicoterapia, se tiene en cuenta el establecimiento de un encuadre claro y estable, que permite el desarrollo del proceso terapéutico. En el curso normal del desarrollo humano, es la madre o los cuidadores, quienes ofrecen esas condiciones al niño/a, en el escenario terapéutico, es el / la terapeuta. (Kalish, 1977). El encuadre enmarca, contiene no sólo lo físico (espacio, objetos, cuerpo…), sino también lo psíquico y lo emocional. El espacio físico y concreto da pie a un espacio emocional y psíquico, todos ellos permiten que el paciente se sienta seguro, acogido y respetado. Para el paciente es importante, por no decir imprescindible, saber que acude a un espacio en el que se asegura una contención emocional cuando sea necesario. Saber que será acogido, que podrá exteriorizar y canalizar emociones libre y espontáneamente sin peligro para su integridad física ni emocional. Cabe destacar que, cuantas más limitaciones tiene una persona, mayor y más clara debe ser la estructura, puesto que le ofrece, precisamente aquello que más necesita: seguridad, soporte, orden, contención (física y emocional), centrarse en lo que se va a hacer y tomar conciencia de uno mismo, tanto de sus límites y dificultades, como de sus potencialidades y capacidades. En danza movimiento terapia, al igual que en otras formas de trabajo terapéutico, se establecen unos componentes de la estructura que son claramente invariables: el lugar, la sala donde se realizan las sesiones, el tiempo que dura la sesión, y otros más flexibles, que deben ir cambiando y modificándose en función de las características, necesidades, momento personal, etc., del paciente. Otros aspectos específicos de la profesión, que ayudan a consolidar una estructura pueden ser:
En el caso de A, desde el principio creí conveniente establecer una estructura poco definida, ya que pretendía poder potenciar la propia iniciativa y creatividad del niño. Para mí, lo prioritario era que él demandara, que él propusiera, y que fuera capaz de poderlo manifestar de alguna forma para mí comprensible para poder interactuar a partir de sus demandas. Por este motivo, la estructura era muy “simple”, y así permitirle expresarse libremente sin excesivos condicionantes. Además, favorecía el paralelismo con el desarrollo normativo, en el cual el niño va desplegando su crecimiento y el adulto le acompaña. Otro elemento del encuadre está conformado por rituales , los que al inicio y al final de la sesión me permitieron delimitarla y diferenciarla del resto de actividades que hacía el niño durante el día. Se instituyeron en indicadores importantes para delimitar la sesión y en soportes y guías del proceso. Los rituales al principio fueron establecidos y realizados sólo por mí, y con el tiempo fueron integrados y adoptados espontáneamente por A en sincronía, y en algunas ocasiones anticipándose a que yo los realizara o nombrara. Fueron los siguientes:
Como indiqué arriba, los rituales al inicio y al final son indicadores importantes para delimitar la sesión. Enmarcan lo que sucede en la sesión, dan la pauta del inicio y del final de la misma, y a diferencia de las conductas autistas, tienen significado. El niño tardó poco tiempo en sentir confianza y seguridad en la sala, lo cual sugiere que debía sentirse suficientemente cómodo y seguro para poder comportarse y moverse con total naturalidad y libertad. Esto indica una buena capacidad para establecer relaciones nuevas, un sentimiento de confianza básica, el adulto está internalizado como una figura buena. (Bowlby, 1989, Erikson 1970). III. Análisis del movimiento a partir de las teorías de R. Laban 2. Descripción del paciente Durante los dos primeros meses de tratamiento me dedico a hacer una observación detallada del paciente y a establecer un vínculo afectivo con A, intentando ganarme su confianza, ofreciéndole seguridad y acogimiento. Muchos de los aspectos que aquí se describen, han ido evolucionando y cambiado a lo largo del tiempo. La observación se realizó con respecto a: Uso de las partes del cuerpo: cuerpo, pies, tobillos, rodillas, caderas y pelvis, hombros, codos, muñecas, manos y dedos, hematomas, chichones, rasguños, (suele caerse con mucha frecuencia), partes más activas (en su caso manos y brazos y en menor medida piernas que sólo utiliza para desplazarse), partes que inician la acción (las manos y en menor grado las piernas), partes que retienen el movimiento (hombros, pecho, cintura, caderas y pies). Tono muscular y capacidad para relajarse: Tiene un buen tono muscular cuando está en movimiento. En reposo, por ejemplo sentado en el cochecito de paseo, se deja ir, relaja brazos y piernas. En el espacio de terapia se muestra como un niño muy activo, le es difícil relajarse y estar en calma. Quizás las piernas sean la parte del cuerpo que presentan el tono más bajo. Por ese motivo quizás A prefiera desplazarse gateando, ya que quizás la musculatura de sus piernas no esté preparada para los desplazamientos en posición erguida. Coordinación: Hay una buena coordinación óculo-manual. Sus movimientos suelen ser bruscos, pero no exentos de coordinación. Equilibrio: Su caminar no es firme. Con frecuencia se deja caer al suelo de rodillas, como si las piernas se le plegaran. Como normalmente se desplaza gateando, y durante el día no hace grandes distancias, las piernas no tienen la fortaleza que debieran tener a esta edad. Su equilibrio es inestable. Cae con bastante facilidad al suelo. Respiración: Su respiración suele ser como la de un bebé sonora y más bien rápida. Eje de simetría: De pie, quieto, su eje de simetría está bien centrado y el cuerpo bien alineado con respecto al eje. Si se desplaza caminando, entonces inclina el tronco hacia delante, por lo que su eje queda atrás. Los apoyos: Suele apoyarse sobre palmas de las manos y rodillas. Si se sienta, suele hacerlo con las piernas plegadas, las rodillas hacia dentro (en V) y apoyando los glúteos en el suelo. De pie suele apoyarse sobre el metatarso o los dedos de los pies, como muchos niños con autismo. Esto le hace tener una base y equilibrio inestables. Lateralidad: Utiliza ambas manos. Uso del espacio Posición. Hacia dónde enfoca, cuerpo y mirada. Suele recorrer el espacio, tanto arriba como abajo, en grandes círculos. Siempre enfoca hacia delante, hacia su objetivo y su mirada también. Esto puede tener que ver con los deseos obsesivos o fijaciones que suelen tener los pacientes de espectro autista: sólo ven lo que les interesa, su atención se fija en lo que les atrae y el mundo que les rodea no existe. La mayor parte de la sesión permanece en el suelo sentado o gateando. Espacios privilegiados y evitados. Suele evitar el centro de la sala, que es dónde acostumbro observar, aunque se acerca puntualmente para mostrarme, darme o quitarme algo. En la actualidad podemos compartir espacios más pequeños durante más tiempo: no sólo se acerca para las acciones mencionadas, sino que quiere que yo participe activamente de su juego. Los espacios privilegiados son los laterales de la sala, las paredes. También los rincones, dónde hay unas grandes lámparas de pie que le llaman la atención. Estos son sin duda los espacios de mayor contención, menor exposición y más aislados. Niveles que ocupa 3. El nivel bajo es el que predomina, aunque podríamos precisar que se mueve en el bajo-medio, ya que la mayor parte del tiempo está gateando o sentado. Puntualmente se levanta para poder alcanzar algo que le interesa, pero al poco rato vuelve al suelo. Proxémica. Los objetos que prefiere son las pelotas, cualquier pelota de cualquier tamaño. Las manipula de diferentes maneras: lanzándolas por el suelo, sacándolas de los cestos, haciéndolas girar sobre sí mismas. Los objetos que no le interesa no reciben su mirada. A veces, da la sensación que descubre objetos de la sala que siempre han estado allí pero que ve por primera vez al cabo de bastante tiempo. No descubre el espacio y lo que hay en él globalmente, sino parcialmente: hay algo que le llama la atención y sólo ve eso, sólo se relaciona con eso. A este niño también le gustan los muñecos de peluche, en la sala hay uno, al que de momento se dedica a recoger, llevarse la nariz del muñeco a la boca, morderla y entregármelo para que le dé un beso y lo cuide. Si lo dejo en el suelo él me lo vuelve a poner en las manos. También hay objetos que le gusta empujar cómo los triángulos de espuma. Los objetos nuevos que se le presenta los mira, los toma, pero los descarta enseguida. Las acciones nuevas que le propongo para hacer con sus objetos preferidos, por ejemplo, lanzar pelotas pero a un cesto, empiezan a ser reconocidas y observadas, pero no se mantienen en el tiempo. Con las personas se muestra físicamente distante porque por el momento no le interesa el contacto personal. El otro es “utilizado” como un medio para conseguir algo que él quiere: puede acercarse momentáneamente a mí para mostrarme algo, pedirme o darme. En realidad él me ve más como un “objeto sostén o soporte” que está al servicio de sus intereses. Esto también es algo característico en las personas de espectro autista. “A” suele acercarse de frente, pero después prefiere el empleo paralelo del espacio, por ejemplo al gatear, esto le gusta y es menos invasivo para él. Nuevamente, esto es muy común en las personas con las mismas características. Desplazamientos, direcciones y trayectorias. Suele desplazarse haciendo grandes círculos alrededor de la sala, pero también en línea recta, describe muy pocas diagonales, se desplaza por los laterales de la sala más que por el centro. Uso del tiempo Duración del tiempo en cada lugar del espacio que utiliza. Suele estar mucho más tiempo en el suelo que de pie. Y en el suelo está más rato cerca de paredes y rincones que en el centro de la sala. Variaciones en el tiempo. En general se mueve con rapidez. Pero súbitamente puede efectuar pausas para observar algún objeto o alguna acción que yo realizo (cambiar la música, hacer un movimiento diferente con un objeto, tomar algo, cuando oye un sonido que le llama la atención, me oye cantar, etc.) Su ritmo varía a lo largo de la sesión, comienza rápida y enérgicamente y termina con los mismos movimientos, pero más lentos y suaves. Los desplazamientos, tanto gateando, como caminando suelen ser rápidos, una vez llega hasta donde quería, lanza las pelotas y observa el recorrido hasta que se detienen. Hay por tanto una modulación en el tiempo de las diferentes acciones que realiza. Duración del movimiento y las posturas. “A” puede realizar un mismo movimiento durante mucho tiempo y en una misma postura, aunque éstas varían con más frecuencia que el movimiento que realiza en ellas. Hay muy pocos momentos de “movimientos contenidos” 4 , y estos duran poco. Actividades repetidas y/o estereotipadas. Éstas son básicamente: lanzar pelotas con la mano, hacerlas girar acompañándolas con la palma de la mano, correr por la sala de puntillas. Calidades o acciones del movimiento características 5 (según terminología de R. Laban): arremeter (movimiento directo, rápido y fuerte), empujar (movimiento fuerte, lento y directo), sacudir (movimiento indirecto, débil y rápido) y deslizar (movimiento directo, lento y suave), aunque esta última calidad surge puntualmente. En A el uso del peso es fuerte y enérgico, el uso del espacio es predominantemente directo, el uso del flujo es predominantemente contenido, y el uso del tiempo es predominantemente rápido. Los movimientos suelen ser periféricos, rápidos y fuertes básicamente en las extremidades superiores. El movimiento queda retenido en cuello, hombros, pecho cintura y caderas. Lo libera especialmente en brazos y manos, y en menor medida en piernas y pies. Las partes que suelen iniciar el movimiento son las manos y los brazos, después todo el cuerpo sigue en bloque. El movimiento suele iniciarse desde la periferia. Las partes más activas son las extremidades superiores e inferiores, las partes que apoyan o sostienen el movimiento son el tronco y las extremidades inferiores. Su movimiento suele ser bastante simétrico. Intervención y metodología: la pelota como hilo conductor Desde el inicio del tratamiento y a lo largo del mismo, la pelota fue un objeto preferido y escogido por A. Sus características suelen atraer la atención de los niños de espectro autista: gira y rueda. Con el tiempo A ha permitido introducir otros elementos: cuerdas y aros que guardaban pelotas, cestos donde embocarlas, túneles por los que hacerlas pasar, muñecos y títeres que también querían jugar, músicas que nos hacían desplazarnos con ellas, deprisa, despacio, saltando, etc. Al principio y durante varios meses A jugaba con las pelotas (decenas de ellas de diferentes tamaños colores y texturas) en solitario. Vaciaba todos los cestos, observaba como caían al suelo las pelotas y después siempre gateando, las golpeaba con las manos observando las trayectorias en el espacio, o bien las hacía girar sobre ellas mismas evadiéndose aún más del mundo que le rodeaba y conectando, supongo, con su mundo interior. Tener las pelotas bajo control era como tener dominio sobre su propio mundo, aun cuando éste girara sobre sí mismo constantemente (como las pelotas). Asimismo observar las trayectorias espaciales de las pelotas puede suponer el reconocerse actor de las cosas que pasan: “yo impulso las pelotas de una determinada manera y éstas se mueven acorde con la intensidad que yo he proporcionado”. De vez en cuando emitía sonidos, onomatopeyas a modo de sonsonete (“ticaticaticaticatí”, por ejemplo), o tarareaba alguna canción infantil. Desde el principio A demostró tener una memoria auditiva excelente parar recordar melodías (algo que también suele darse en niños con estas características). Apenas había contacto ocular, no me reclamaba para nada, ni me hacía participar en su juego, ni respondía cuando le llamaba o cuando le hacía alguna propuesta, estaba literalmente en su mundo. Para pasar del juego solitario al juego compartido hizo falta primero la instauración de la mirada. Desde el momento en que A me puede mirar, al principio fugazmente, para más tarde poco a poco poder ser capaz de aguantar la mirada y por fin ¡sonreír!, ver en la sonrisa del otro su propia sonrisa y sentirse reconocido. Como indica Winnicott, cuando el niño mira al adulto se ve a sí mismo, en una mirada que le refleja a él y el sentimiento de ser querido y aceptado. (Winnicott, 1979). Después de mirar pudo ser capaz de imitar, al principio movimientos sencillos, luego más complejos, al compás de una música, después pudo imitar diferentes sonidos, inflexiones de voz, onomatopeyas, más adelante palabras con sentido (arriba, adentro…). Ahora puede hacer un uso funcional del lenguaje, limitado para su edad, sí, pero puede comunicarse también a través de la palabra. Paulatinamente, fue desarrollando la comunicación verbal, siguiendo las etapas evolutivas normales. Con el tiempo pudo ser capaz de demandar, primero gestualmente (alargando los brazos, señalando con el dedo), luego llevándome de la mano hacia lo que quería, ahora puede pedir muchas cosas con la palabra. En realidad A fue siguiendo los pasos evolutivos que todo bebé realiza hasta convertirse en un niño. Tuvo que afianzar los precursores del lenguaje: imitación gestual y vocálica para poder utilizar el lenguaje gestual y luego verbal y así obtener la atención del otro aunque al principio solo fuera para obtener algún fin. Y un último dato que a mi parecer es importante puesto que supone un grado de funcionamiento mental más elaborado y avanzado: es capaz de provocar al otro, es decir anticipar y saber que es lo que va a movilizar al otro para así poder conseguir lo que desea (que se le persiga, que se le hagan cosquillas, que se realice una acción que a él le gusta, etc.). Supongo que todo esto pudo darse porque primero hubo un adulto que miró, imitó e hizo demandas y propuestas. “A” tomó esto cuando se sintió preparado para hacerlo. Y es que al remontarnos en la historia evolutiva de A e indagar sobre el tipo de bebé que fue, descubrimos (según nos cuenta la madre) que A era un bebé muy tranquilo, que dormía mucho, que podía estar mucho tiempo en la cuna o parque sin demandar atención o quejarse. Esto fue muy bien recibido por los padres, los cuales podían dedicarse a otras cosas, como las tareas del hogar. Observamos pues que al ser un niño que no reclama atención, no es atendido suficientemente por la madre y, al no ser atendido, cada vez se crea más distancia afectiva y emocional en la díada madre – hijo. Es probable que esto no fuera el origen de las dificultades de A, pero haya favorecido esa distancia relacional y comunicacional con la que A se mostraba ante el mundo. En realidad, y como propone Stern, (Stern1991) se observa a lo largo del tratamiento cómo el movimiento evolutivo genera formas cada vez más intensas y complejas de estar con el otro. Como comenté las pelotas nunca se sustituyeron (aunque tuve tentaciones de hacerlo en muchas ocasiones), se fueron introduciendo otros elementos que ayudaban a jugar y relacionarse con las pelotas de formas diferentes: cuerdas, aros, muñecos, cojines, globos, cañas, etc. No sólo se trató de provocar variación en el juego, sino que se promovió la relación entre los objetos en el espacio de una relación terapéutica, una relación que favoreció otras relaciones y un desarrollo. Mucho más adelante pude introducir elementos como las pinturas o la pasta de modelar para ayudar a “A” a representar lo que se había dado en la sesión, como una forma de dejar constancia plástica, gráfica, tangible de su juego, en un intento de ayudar a la representación creativa y simbólica. Primero pintamos pelotas, claro está, de diferentes tamaños y colores. Más tarde pudimos dibujar las siluetas de nuestras manos en el papel, marcando con el color sus contornos. Al principio las manos de cada uno estaban separadas, más tarde A pidió que al dibujarlas ¡se tocaran!. Finalmente, A pudo poner nombre a sus dibujos, aunque no siempre. Hizo una representación muy esquemática de la figura humana: cabeza, nariz, boca, pelos, brazos y piernas. Parece que su imagen y esquema corporal fueron más y mejor interiorizados. Con el tiempo A pudo pasar del uso exclusivo del suelo (nivel bajo) en un plano predominantemente horizontal, a un plano vertical: del gateo, rodar, reptar, al caminar, correr, trotar y al salto. Aquí tenemos un indicador de la evolución del niño. El suelo es un espacio más regresivo, primario, nos conecta con las primeras etapas de la vida. Pero a la vez el suelo da seguridad, contención, es un límite espacial que nos ayuda a tomar conciencia también de nuestros límites corporales. Estimula sensorialmente el cuerpo a través del contacto, el tacto, la presión, estas acciones ayudan a sentir el cuerpo: sus formas, sus límites, su peso, los miembros que contactan con él y las que no, etc. El suelo acoge y recoge no sólo lo físico, sino también lo emocional y lo psíquico. Hay personas que se sienten menos expuestas (tanto personal como físicamente) y menos vulnerables en el suelo. Un suelo confortable invita a la exploración activa pero también a la relajación. Cuando A se sintió más seguro y preparado pudo pasar a otros niveles del espacio. Igualmente me parece importante comentar cómo evolucionó también su relación con los objetos y el significado simbólico de este accionar: A pasó del rodar y deslizar las pelotas por el suelo, de esparcirlas a lanzarlas, es decir elevarlas y poderlas reunir, agrupar y recoger. Esto tiene que ver con los conceptos de disgregación y desfragmentación, y con el de reconstrucción de su propio self, es decir de tener una imagen de sí mismo de unidad. (Aucouturier, 2004). También aquí puede verse la evolución en la utilización de los diferentes planos del espacio, lo cual puede considerarse a nivel evolutivo otro progreso. Pasa de desplazarse como un bebé (gateando), a trasladarse, jugar y compartir en un plano de niño más mayor. Este plano le permite tener un mejor dominio del espacio y de lo que ocurre en él: las relaciones sociales, la relación con objetos, etc. Asimismo la visión y captación de información y estímulos es mucho más rica y adecuada a su edad cronológica. No olvidemos, además que el hecho de permanecer más tiempo en el nivel alto implica una mayor exposición al mundo, somos más “vulnerables” y visibles en todos lo sentidos cuando estamos erguidos. Parece pues que A puede ya afrontar esa nueva posición sin sentirse invadido o “agredido” psicológicamente hablando. Evolución Paso a describir los cambios observados en A según categorías, que como todas ellas, tienen la ventaja de ordenar un poco la presentación, pero pecan siendo divisiones de fenómenos que se solapan o pueden ser incluidos en más de una de ellas. Hay progresos que tienen carácter cognitivo, emocional, etc., aún cuando aparecen en la categoría de corporal, juego, comunicación, etc. Corporalmente Esquema corporal: conoce y señala las partes de su cuerpo y empieza a representar la figura humana en el papel, se está iniciando en procesos grafomotores, es decir, la prensión del lápiz empieza a ser adecuada, siente interés por representar gráficamente letras, números o imágenes o personas (el sol, él mismo, la mamá, la terapeuta…). El trazo y la coordinación óculo-manual empiezan a ser más precisos, esto le permite plasmar en el papel su propio esquema corporal que él mismo va adquiriendo, en este momento puede representar cabeza con ojos, nariz, boca y cabellos, brazos y piernas. Puede seguir un ritmo musical con las manos o los pies, es decir, puede acompañar e imitar el ritmo marcado por el adulto cuando se trabaja con música. Esto ayuda a “A” a estar en el aquí y ahora, le ayuda a estar con el otro haciendo una acción común, hacer igual que el otro, esto le provoca placer. Utiliza los tres niveles del espacio. Atrapa con las manos una pelota que ha sido lanzada a cierta distancia, la hace rebotar, la arroja en diferentes direcciones. El atrapar la pelota cuando el otro se la tira supone no sólo una mayor coordinación motriz, sino que A es capaz de recibir algo físico del otro, ha tenido en cuenta al otro, lo ha mirado, ha estado atento al momento en que el otro lanza el objeto para poder recogerlo. Esto implica reciprocidad. Sensibilidad al dolor: si se cae y hace daño se queja y puede pedir consuelo al adulto. No sólo es que su cuerpo se “despierta” y puede “sentir” (el umbral de tolerancia del dolor ha bajado), ahora tal vez le importa que su cuerpo se lastime, porque su cuerpo es él mismo, y debe cuidarse. Además reconoce al adulto como figura de protección que le reconforta y le ayuda a “curarse” y/o recomponerse (recomponer lo físico y psíquico que se haya podido romper) Control de esfínteres alcanzado, va solo al WC. Es decir que no sólo realiza una tarea más avanzada en escala evolutiva, sino que acepta desprenderse de lo que ha creado su cuerpo, dejando de sentir miedo a que una parte de él pueda perderse o desaparecer. Se desviste y viste solo, se quita y pone los zapatos, sabe abrocharse y desabrocharse los botones. Descubre el placer de ser autónomo, de poder hacer las cosas que hacen sus iguales y poder así verse evolucionar a la par de ellos. Juego Lanza la pelota también al adulto si éste se la pide, puede establecer reciprocidad e imitar. El juego simbólico se da esporádicamente cuando sube a un módulo de espuma y simula que es un tren o un coche. Pone voz a muñecos. Este tipo de juego supone unas representaciones mentales más elaboradas, el -hacer como si- es poder dar rienda suelta a la imaginación y la creatividad. Canta la letra de las canciones y las escenifica. El poder asociar lenguaje verbal y movimiento: a cada palabra le corresponde un gesto y no otro, y son gestos que el otro comparte y entiende, ya no idiosincrásicos. Interacción y comunicación (utilización del lenguaje no verbal y verbal): Busca el juego compartido, hace participar al adulto de su juego, manifiesta disfrutar compartiéndolo. Hasta los dos años aproximadamente los niños prefieren el juego solitario, después aparece el juego paralelo (al lado de los otros pero sin interactuar demasiado con ellos), más tarde nace la curiosidad por el otro, por crear juegos compartidos, luego el establecimiento de roles, de normas… Utilización y comprensión del sí y el no con intención comunicativa. Ya no responde por responder u omite las preguntas, ahora le importa que el otro entienda su posicionamiento y respete sus preferencias. Nombra al otro por su nombre: Olga ven, mira, siéntate, ayuda… Puede identificar a cada adulto referente (terapeuta, profesora, amigos…) por su nombre: otorgar identidad personal a cada individuo es diferenciarlos y ver muchos “otros” diferentes cada uno con sus características propias, roles propios, etc. Manifiesta quejas verbalmente, lleva al adulto hacia lo que quiere, manifiesta lo que pretende con la palabra. El poder disentir es reafirmar su yo, su voluntad, manifestar que quiere que se le tenga en cuenta, con sus intereses y motivaciones. Enriqueció la variedad de ecolalias. Lejos aún del lenguaje ordinario, es un buen síntoma de que éste está evolucionando e intentando consolidarse. Produce frases de 3 y 4 elementos con significación: “Pesa mucho” o “cansa mucho”, “Olga música”, “Apaga la luz”, “¿Quien es?”, “¿Qué es eso?”, “¿Dónde está la pelota?”, “Pelota a la mesa”. Utiliza frases interrogativas con significación: Qué, quien, dónde. Reconoce expresiones faciales en el otro. Cognitivamente Conceptos interiorizados: de prisa / despacio, dentro / fuera, abierto /cerrado, encender /apagar, arriba / a bajo. Conclusión Ciertamente las áreas de comunicación y la cognitiva están todavía bastante por debajo de la media de la población. Según el Inventario de Desarrollo Batelle 6 pasado en mayo del 06, el área de comunicación en A se situaría en una edad evolutiva de 26 meses y el área cognitiva en una edad evolutiva de 27 meses, siendo la edad cronológica de 67 meses en el momento en que se pasó el inventario. Con todo, se puede observar que las áreas personal-social y la adaptativa se acercan mucho a la franja baja de la media de la población. Durante estos tres años de tratamiento se ha podido constatar que A es un niño con capacidad y ganas de aprender, eso sí, a un ritmo más lento que el de la mayoría de sus iguales. No sabemos hasta donde podrá o querrá llegar, es cierto que hay una limitación cognitiva que frena (las capacidades intelectuales y aptitudinales de A distan mucho de las de en un niño de su edad), pero ahora al menos, está conectado con el mundo que le rodea, interactúa, se relaciona, se da cuenta de lo que pasa a su alrededor y puede comprenderlo hasta cierto punto. Los profesionales que trabajamos con él y también su familia sabemos que cada día puede alcanzar pequeños logros, y con el tiempo, ir avanzando satisfactoriamente en las diferentes áreas del desarrollo. La DMT ayudó a A a conectar su mundo interior con el mundo que le rodea a través de la experimentación corporal. Fue a través de las sensaciones corporales, movimientos, ritmos, gestos… que iniciamos nuestra particular forma de comunicarnos, empezamos a entendernos a partir del movimiento, y éste ha seguido estando siempre presente pues es el hilo conductor que guía cada una de las sesiones. Pienso que creer firmemente en las capacidades del otro, por pequeñas que estas sean, el tener más en cuenta las potencialidades que las limitaciones (aunque seamos conscientes de ellas), propicia en gran medida una evolución satisfactoria de cualquier tratamiento. Referencias Aucouturier, B. y Mendel, Gérard (2004). ¿Por qué los niños y las niñas se mueven tanto? 29 y 30. Barcelona: Graó. Batelle developmental inventory (1984), by LINC Associates, Inc. Published by DLM, INC, One. Texas. USA. Versión al castellano: Fundació Catalana per a la Síndrome de Down, 1989. Barcelona. Bowlby, J. (1989). Una base segura: aplicaciones clínicas de una teoría del apego. Barcelona: Paidós. Clasificación infantil de 0 a 3 (1998). National Center for clinical infant programs. Buenos Aires: Paidós. CIE-10 . Clasificación Estadística Internacional de enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. OMS. Décima revisión. Chaiklin, S. y Schmais, C. (1979). The Chace Approach to Dance Therapy. En P. Lewis Bernstein, (comp.): Eight theoretical approaches in Dance-Movement Therapy . Iowa (EEUU): Kendall/Hunt. 15-30. DSM- IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (American Psychiatric Association). Erikson, E. (1970). Juguetes y razones. En Infancia y sociedad, Cap. 6, 188-222. Buenos Aires: Hormé. Kalish, B. (1977). Body Movement Therapy for autistic children. Focus on dance. 48-59. Laban, R (1975). Danza Educativa moderna. Buenos Aires: Paidós. Rakusin, A. (1990). A dance movement therapy model incorporating movement education concepts for emotionally disturbed children. The Arts in Psychotherapy , USA. Vol.17, 55-67. Stern, D. (1991). El mundo interpersonal del infante. Una perspectiva desde el psicoanálisis y la psicología evolutiva. Buenos Aires: Paidós. Stanton Jones, K. (1992). DMT in Child and family psychiatry. En Dance Movement Therapy in Psychiatry. 170-204. Londres: Routledge. –––. (1992): Movement and meaning. En Dance Movement Therapy in Psychiatry. 59-80. Londres: Routledge. Winnicott, D. (1979). Objetos transicionales y fenómenos transicionales. En Realidad y juego. Barcelona: Gedisa. –––. (1979). Papel del espejo de la madre y la familia en el desarrollo del niño. En Realidad y juego. Barcelona: Gedisa. –––. (1993). Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Buenos Aires: Paidós. Notas 1 Como recoge la Clasificación infantil de o a 3. National center for clinical infant programs, Ed. Paidós. Buenos Aires 1998. 2 R. Laban creó en la primera mitad del siglo XX un sistema de observación, análisis y notación del movimiento libre de premisas esteticistas y universal que reconoce sus elementos básicos constituyentes y las relaciones entre éstos. Este sistema permite observar, evaluar y planificar el tratamiento en DMT. A partir del sistema Laban, se han elaborado otros, que integran teorías y observaciones desde la perspectiva psicodinámica (Nota de la editora). 3 En el sistema Laban, niveles son las áreas en el espacio en el que nos movemos: alto o arriba con la persona de pie o saltando; bajo, al estar tumbado, arrastrándose; el nivel medio, entre éstos dos, fundamentalmente al estar sentado (Nota de la editora). 4 Laban explica: en una acción capaz de ser interrumpida y retenida sin dificultad, en cualquier momento durante el movimiento, el fluir de éste es contenido (bound). 5 Calidades de movimiento, o efforts, son la combinación de tres elementos constituyentes del movimiento: la actitud de la persona hacia el peso o la fuerza, el tiempo y el espacio. (N. de la E.) 6 El Inventario de Desarrollo Batelle aprecia el nivel de desarrollo del niño (con o sin minusvalías), y permite evaluar su progreso, en cinco áreas diferentes: PERSONAL/SOCIAL, ADAPTATIVA, MOTORA, COMUNICACIÓN y COGNITIVA. Formado por más de 300 elementos, puede aplicarse en su forma completa o abreviada (Prueba de “Screening”); la aplicación de esta última forma economiza tiempo, sin perder fiabilidad pues permite detectar en qué área debe o no hacerse una evaluación completa. |
||
| Portada Indice |
